类风湿性关节炎如何治疗?

[作者:北亚 | 转贴自:本站原创 | 点击数:3099 | 更新时间:2009-4-16]

 

    类风湿性关节炎是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病,常伴关节外病症状,故称类风湿病。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成,软骨及骨组织破坏,最后关节强直及功能障
碍。多侵犯小关节,如手、足及腕关节等,常为对称性,呈慢性经过,可有暂时性缓解,由于多系统损害,血清中可查到自身抗体,故认为本病是自身性疾病。

    治疗目的是解除关节疼痛,防止关节破坏,保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法,具体方法有:
一、理疗 局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失,病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环,促使炎症及肿胀消退,疼痛减轻,并以增强药物对局部的作用。
二、药物治疗
(一)水杨酸盐 阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。具有退热、镇痛和抗炎作用。用法每日3~4g,分3~4次服用。长期服用易发生恶心、呕吐、胃痛及食欲减退等消化道症状,严重者可发生胃粘膜糜烂、溃疡和出血。大剂量服用数年可引起肾损害。
(二)消炎痛indomethacin非类固醇抗炎药,效果较好,其镇痛、退热及抗炎作用都较强,也有抑制肉芽形成的作用。夜间或睡前服用可抑制晨僵剂量25-50mg,口服每日三次,副作用,恶心、呕吐、食欲减退、头痛、皮疹及白细胞减少等。类似制剂有炎痛静bengydamine,用法,剂量同消炎痛。
(三)异丁苯丙本酸1buprofen,brufen抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上,副作用较阿斯匹林小。剂量0.2-0.3g口服每日三次。
(四)皮质激素 对急性炎症有显著疗效,长期应用副作用较多,停药后极易复发。适应证为①严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或血管炎、肺、心及眼合并症。②严重关节炎应用其它药物治疗无效。③血清类风湿因子阳性,血沉明显增快,类风湿性结节阳性。在使用期间应注意副作用及并发症。开始应用时应以小剂量开始,如强地松5-20mg,口服每日1-2次,有效后再调整到最小有效量,或改为隔日疗法。为了避免全身性副作用,可用关节内注射疗法;适应证为①少数关节患病,全身症状不明显。②全身约药后,症状基本控制,但残留几具关节症状不见好转。③关节急性症状明显,为缓解局部症状。常用醋酸氢化可的松10-20mg关节内注射,每周一次。膝关节或踝关节内注射后,应卧床休息,以防诱发无菌性坏死。应严密消毒、以防感染。
(五)青霉胺(D-penicillamine)作用机制为①离解类风湿因子。②抑制免疫反应,主要作用于淋巴细胞,③稳定溶酶体膜。④通过络合铜和铁,使单氨氧化酶、赖氨酸酶和脯氨酸羟化酶活性降低,防止胶原纤维的交叉联结;抑制可溶性胶元纤维的生成。应用青霉胺治疗,除使关节症状缓解外,可使血沉及C反应蛋白降低,类风湿因子转为阴性。疗效较金制剂好,用药后一个月以上显示疗效。因此,开始用药时应与其它抗炎药并用。开始用0.125g,每日一次,一周后每周增加0.125g,四周后0.25g,每日2~3次,共用6个月为一疗程,本口副作用较多,如皮疹、骨髓抑制及肾脏损害等,应定时查血及尿常规,也引起消化道症状,如味觉丧失、恶心、呕吐,少见的副作用为肌无力、肌炎、Goodpasture综合征,毛细支气管炎及狼疮样综合征。
(六)疏甲丙脯酸(captopril) 与青霉胺分子结构相类似,具有抑制胶无纤维成熟,养活关节腔滑膜增生的作用,且可扩张血管,改善局部血液循环,促进炎症吸收;也有免疫抑制作用。用法,25mg口服,每日三次。2周后加大到25mg,每日4次,4周后改为50mg,每日3次。最大可用到50mg,每日4次。3-6个月为一疗程。6个月后逐渐减量,25mg每日1-2次长期维持。治疗4周关节肿消痛减,3-6个月达显效。副作用,血压下降,皮疹。
(七)雷公藤 具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。剂量每日1-1.5mg/kg,分3次服。或有雷公藤合剂,20-30ml,一日三次。连用3-6个月,有效率83.7%。副作用,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、月经紊乱、精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少,色素沉着等。
(八)金制剂 可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效,也能使血沉及C反应蛋白好转,有效率可达70-90%。目前常用金制剂有硫代苹果酸金钠Gold sodium thiomalate myochrysine,一个疗程总剂量1.5-2.0g,用药后3个月或总量达0.3-0.5g时,方见效果。副作用:口炎,皮炎、胃肠反应、肾损害及造血系统损害等。金制剂疗效肯定,但副作用也很多,可慎用。
(九)免疫抑制剂 对本病有一定疗效,常用者有环磷酰胺(cyclophosphamide),开始100-200mg,稀释后静脉注射,隔日一次,有效后改为50-100mg,每日一次,维持治疗。应注意观察白细胞变化,以防白细胞减少,副作用还有毛发脱落、卵巢功能障碍及出血性膀胱炎。硫唑嘌呤(afathiprine),剂量与环磷酰胺同、副作用较轻,50mg,每日一次即可见效。
(十)免疫增强剂 由于本病多有T细胞功能低下,故可用免疫增强剂,常用者有左旋咪唑(Levamisole),每周或隔周给药3日,50mg口服,一日3次,胸腺素(thymosin)。可使未成熟的T细胞分化成具有免疫活性的T细胞,尚在试用阶段。转移因子(Transfer factor)能将致敏淋巴细胞的细胞免疫能力转移给未致敏的淋巴细胞,使之获得免疫能力。它是一种淋巴因子,T细胞接受特异性抗原刺激后释放的一种物质,能促使T细胞成熟,增强细胞免疫能力,每1~3周皮下或肌肉注射一次。一次注射一单位(4×108淋巴细胞所含的量)。注射后可使正常淋巴细胞转变为免疫淋巴细胞。
十一)手术治疗 急性关节炎严重疼痛,局部有渗液时可抽降渗液,并注入类固醇抗炎药,再使用夹板固定关节。腕及足下垂时可夹板固定及理疗。持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术。肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗。后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗,如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。

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